Сеть Хиари и евстахиев клапан это остатки эмбриональных структур правого предсердия, которые встречаются как случайная находка на эхокардиографии и в большинстве случаев лечения не требуют. Их важно описать в протоколе по двум причинам: они легко принимаются за тромб или образование, и они часто сочетаются с открытым овальным окном и аневризмой межпредсердной перегородки, то есть служат поводом целенаправленно поискать сброс.

Что это анатомически

У плода правый клапан венозного синуса направляет кровь из нижней полой вены к овальному окну. После рождения он в норме рассасывается, и от него остаются гребень и небольшая складка. Если рассасывание неполное, формируется сеть Хиари: тонкая сетчатая или нитевидная структура из фиброзных и мембранозных волокон, которая тянется в полости правого предсердия. Евстахиев клапан это складка эндокарда у устья нижней полой вены, которая тоже рудиментарна после рождения. Чаще всего обе структуры прикреплены к области устья нижней полой вены, а сеть может доходить до гребня, до межпредсердной перегородки и до стенки предсердия.

Частота встречаемости сети Хиари в популяции по данным вскрытий и ультразвуковых исследований составляет примерно 2 %, у евстахиева клапана заметный остаток чаще отмечают у детей, а у взрослых реже.

Как выглядят на эхокардиографии

  • Сеть Хиари. Подвижная линейная или сетчатая структура в полости правого предсердия, часто с быстрыми «кнутообразными» движениями. Вторую точку прикрепления удаётся увидеть не всегда, поэтому создаётся впечатление, что структура свободно плавает в полости.
  • Евстахиев клапан. Складка у устья нижней полой вены, которая может быть малоподвижной или, напротив, очень подвижной. Удлинённым его считают при длине около 10 мм и более, единого критерия в литературе нет. Малоподвижный клапан на срезе иногда выглядит как вторая линия перегородки в правом предсердии и имитирует «двойную перегородку».

Лучше всего структуры видны из субкостальной позиции и с точки зрения притока правого желудочка, а также из модифицированных апикальных срезов. В стандартной апикальной четырёхкамерной позиции сеть Хиари иногда похожа на артефакт, поэтому её проверяют на нескольких нестандартных срезах.

С чем их путают

  • Тромб в правом предсердии. Обычно менее подвижный, чем сеть, без выраженной привязки к устью нижней полой вены; решают клиника, анамнез и наличие флотации; при сомнении нужна чреспищеводная эхокардиография.
  • Вегетации и миксома. Обычно имеют иную эхоструктуру, крепятся к клапану или перегородке через ножку, есть клиническая картина.
  • Электроды и катетеры. Известны по анамнезу; часто видна вся протяжённость до устья.
  • Оторванные или выступающие структуры трабекулярного аппарата. Не имеют характерной сетчатой структуры и связи с устьем нижней полой вены.

Почему на них обращают внимание

Раньше считали, что эти структуры не влияют на гемодинамику. Современные данные осторожнее: они перенаправляют поток из нижней полой вены к межпредсердной перегородке и, возможно, мешают закрытию овального окна, создавая условия для аневризмы перегородки и парадоксальной эмболии. Описаны ассоциации с наджелудочковыми нарушениями ритма, случаи образования тромбов на сети и, наоборот, случаи, когда она задерживала тромбоэмболы. Крупные структуры создают трудности при внутрисердечных вмешательствах, например при катетерных процедурах. Клиническая значимость находки по-разному оценивается в разных ситуациях, но сам факт сочетания с межпредсердными коммуникациями подтверждён достаточно хорошо: по данным ряда исследований, среди пациентов, которым закрывали овальное окно, сеть Хиари или удлинённый евстахиев клапан встречались у заметной доли.

Что делать при находке

  1. Описать структуру: место прикрепления, длину, подвижность, наличие второй точки фиксации.
  2. Исключить внутрипредсердное образование: посмотреть с нескольких позиций, учесть клинику и анамнез.
  3. Целенаправленно проверить межпредсердную перегородку: цветовой допплер на низкой шкале, проба Вальсальвы, при необходимости контрастная проба. Как это делают: Открытое овальное окно на УЗИ сердца.
  4. Поискать другие структурные особенности: аневризму перегородки, пролапс клапанов, асимметрию створок аортального клапана.
  5. Внести находку в заключение: у бессимптомного пациента она сама по себе не требует лечения, но является структурной особенностью, которую важно зафиксировать.

Что нужно от аппарата

Чётко увидеть тонкую подвижную структуру помогают датчик с хорошей чувствительностью в ближней и средней зоне, высокая частота кадров, гармоническое изображение, увеличение области интереса и возможность просмотра петли кино кадр за кадром. Подобрать аппарат под эхокардиографию можно в разделе УЗИ-аппараты, общие принципы описаны в статье Эхокардиография: УЗИ сердца, а про допплеровские режимы, которые нужны для поиска сбросов: Допплеровские режимы УЗИ. Про типы датчиков: Датчики УЗИ: типы и выбор. Как оформлять такие находки: Структурные аномалии сердца в заключении ЭхоКГ.

Материал носит справочный характер и адресован врачам ультразвуковой и функциональной диагностики и кардиологам. Он не заменяет клинические рекомендации и не является руководством к лечению. Заключение и тактику определяет лечащий врач.